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Oncofertilidade: preservação de fertilidade em mulheres em tratamento oncológico

Preservação de fertilidade em mulheres em tratamento oncológico

A capacidade de começar uma família e ter filhos é uma questão chave na qualidade de vida. A infertilidade após tratamento do câncer tem um reconhecido impacto negativo nessa qualidade de sobrevivência.

A incidência do câncer continua a crescer mundialmente devido ao aumento da expectativa de vida da população e de hábitos de vida associados às malignidades como o tabagismo. Nas últimas duas décadas a sobrevida dos pacientes com câncer aumentou substancialmente. Dessa forma, houve um maior interesse na qualidade de vida dos sobreviventes, incluindo a possibilidade de preservação do futuro reprodutivo.

O principal objetivo do tratamento oncológico é a cura, que muitas vezes se baseia na cirurgia, quimioterapia e radioterapia. No entanto, esses procedimentos podem resultar em um comprometimento total ou parcial da fertilidade. As taxas de infertilidade após um tratamento oncológico dependem de vários fatores.

Os efeitos da quimioterapia dependem da droga utilizada, método de administração, idade da paciente e tratamento prévio para infertilidade. Uma cirurgia mais conservadora que possa permitir a preservação do futuro reprodutivo pode ser uma opção em casos selecionados. Novas técnicas como a maturação in vitro de folículos e o transplante de tecido ovariano constituem perspectivas para essas mulheres.

Oncofertilidade

A oncofertilidade é uma área multidisciplinar da Medicina Reprodutiva. O tratamento consiste em preservar os gametas de pacientes oncológicos, homens e mulheres que foram diagnosticados com câncer.

O tratamento é indicado para cuidar da fertilidade de pacientes que queiram ter filhos biológicos no futuro, já que os tratamentos de quimioterapia e radioterapia podem comprometer a fertilidade.

Nem sempre os tratamentos contra o câncer irão causar a infertilidade afetando as funções reprodutoras. Os riscos de diminuição da fertilidade, de infertilidade temporária ou de infertilidade permanente devem ser discutidos com o médico oncologista que acompanha o paciente.

Caso realmente existam riscos, o paciente poderá optar por realizar um tratamento de oncofertilidade. A decisão deverá ser tomada em conjunto com o médico oncologista e o especialista em reprodução assistida.

A importância na vida de mulher

Diversas mulheres em idade fértil e que foram diagnosticadas com câncer, se preocupam com o que acontecerá com sua fertilidade ao passarem por algum tratamento oncológico. É necessário que a preservação de óvulos seja feito antes que o tratamento de câncer comece.

Atualmente existem opções disponíveis para preservar gametas do paciente em tratamento oncológico, além disso, algumas clínicas oferecem apoio emocional durante todo o processo para garantir que a qualidade de vida e o estado emocional da paciente melhore.

As opções para preservação da fertilidade feminina são

Preservação de Óvulos: a técnica, que também pode ser chamada de criopreservação de oócitos, consiste no congelamento dos óvulos. Para realização da técnica, a mulher que fará o tratamento será submetida, através de medicamentos, a uma estimulação ovariana. Após a estimulação, os folículos ovarianos serão aspirados por via vaginal. Todo o processo acontece sob efeito de anestesia. Após a coleta dos óvulos, estes são congelados em temperaturas que chegam a 196º C negativos.

Preservação de Embriões: Para a criopreservação dos embriões, o ovário é estimulado com hormônios, os óvulos são retirados e posteriormente fertilizados em laboratório, de forma idêntica a um ciclo de fertilização in vitro usual. Formam-se então os pré-embriões, que serão vitrificados em nitrogênio líquido a -196ºC, permanecendo assim por tempo indeterminado. É considerada uma boa técnica por ser eficaz e proporcionar taxas de gravidez que chegam a cerca de 60% em mulheres jovens, mas é restrita a pacientes que não necessitam de um tratamento oncológico imediato (pois esse processo leva de 2 a 6 semanas para ser concluído) e a casos de tumores que não são afetados por hormônios e, além disso, a mulher já deve estar com o parceiro com o qual pretende formar uma família. Outras preocupações são o fato de os embriões serem legalmente e eticamente considerados seres vivos e, por isso, só poderem ser descartados após cinco anos, com o consentimento do casal (Resolução CFM 2013/2013), e o fato de que, no caso de desinteresse por um dos membros do casal em manter os embriões congelados ou o desejo de não utilizá-los para futura gestação, eles não poderão ser exigidos pelo outro, o que pode levar, muitas vezes, a conflitos judiciais. A criopreservação de oócitos e tecido ovariano não tem esse compromisso, portanto, apesar de a criopreservação de embriões apresentar excelentes resultados, deve-se discutir com a paciente ou o casal as implicações legais e éticas envolvidas nesse outro método.

Supressão Ovariana com Medicamentos: em casos de pacientes oncológicos que optam pela preservação da fertilidade por meio de medicamentos, a técnica consiste em paralisar o funcionamento dos ovários da mulher durante o período que ela irá se submeter a quimioterapia. Os medicamentos que serão utilizados são da classe agonistas do GnRH, e vão ser ministrados por meio de injeções que podem acontecer em frequência mensal ou trimestral. A medicação tem por objetivo preservar os folículos e óvulos durante a quimioterapia. A necessidade de supressão dos ovários acontece porque o tratamento atinge células com alto nível de replicação celular, como os óvulos. As células que possuem essa característica serão atingidas, ou seja, tanto células cancerígenas como células saudáveis dos ovários.

Preservação de Tecido Ovariano: A técnica deve ocorrer antes que o tratamento de quimioterapia seja iniciado. Nela, fragmentos do tecido ovariano serão coletados e criopreservados para um futuro transplante ou para maturação de folículos em laboratório. O processo se dá por meio de uma videolaparoscopia ou da própria cirurgia para o tratamento do câncer.

Dessas técnicas as duas mais utilizadas são a congelação de óvulos associada a supressão ovariana com análogos do GnRH, dessas forma ainda temos a chance da mulher tentar gestações espontâneas após o término do tratamento oncológico. A preservação de embriões é por muitos autores considera a melhor, mas apresenta algumas limitações e questões éticas, como a necessidade de um parceiro e dessa forma o embrião é do casal, em casos de divórcio ocorre um impasse.

A preocupação com o futuro reprodutivo de pacientes que serão submetidos a tratamentos oncológicos, como rádio e quimioterapia, merece cada vez mais atenção quando se pensa na abordagem do paciente com câncer. A qualidade de vida a longo prazo deve ser sempre considerada, pois as taxas e o tempo de sobrevida destes pacientes aumentam cada vez mais, evidenciando as repercussões tardias, relegadas, na maioria das vezes, a segundo plano no momento do diagnóstico da doença de base.

A Sociedade Americana de Oncologia Clínica atualizou suas diretrizes de preservação da fertilidade em pacientes com câncer em recentemente e continua a reconhecer como técnica padrão a criopreservação de espermatozoides, ovócitos e embriões para homens e mulheres interessados em preservar a fertilidade. Além disso, considera a supressão da atividade ovariana com GnRH durante a quimioterapia uma opção quando os métodos padrões não estiverem disponíveis, mas defendeu que a técnica não deve ser usada como o único método de preservação da fertilidade visto que há evidências conflitantes.

É compreensível que o foco principal deva ser a terapia oncológica, mas é importante considerar a possibilidade de oferecer uma opção preventiva à infertilidade futura, para que a paciente tenha a liberdade de escolher depois de conhecer os riscos e as opções. Ressalta-se ainda que esses tratamentos direcionados à preservação da fertilidade em pacientes com câncer não podem garantir a gravidez no futuro, mas conferem a possibilidade de o paciente ao menos tentar.

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Perguntas que você deve fazer ao seu Obstetra

A gestação é uma enorme responsabilidade e, seu sucesso, depende em grande medida da sintonia entre a mulher e o obstetra durante o pré-natal. Além das recomendações e acompanhamentos realizados durante esse período, é importante que a paciente faça perguntas e tire todas as suas dúvidas nas consultas obstétricas. Separamos algumas perguntas para a gestante fazer ao obstetra, são um guia que irá auxiliar esse momento tão importante e confuso e que ajudarão a criar um laço de confiança e identificação com o profissional que irá acompanhá-la pelo próximo ano praticamente.

1. O que é o pré-natal e para que ele serve?

2. Qual a periodicidade do agendamento de consultas e realização de exames?

3. Qual a sua disponibilidade para acompanhar meu parto? Você tem um obstetra back-up?

4. Devo seguir uma dieta especial?

5. Posso continuar tomando minhas medicações de uso contínuo?

6. Quais medicamentos não posso tomar durante a gestação?

7. Devo tomar alguma vacina?

8. Qual deve ser a minha dieta? Existe alguma restrição alimentar?

9. Qual deve ser a minha rotina de beleza? Existe algum produto ou procedimento que não posso realizar?

10. Quais sintomas e sinais devo ficar atenta durante a gravidez?

11. O que eu preciso mudar e adaptar na minha rotina?

12. Preciso me consultar com outras especialidades médicas?

13. Quanto peso devo ganhar na gestação?

14. Podemos discutir as opções e planejamento do parto?

15. Quando é a minha data provável para o parto?

O mais importante é sempre perguntar! Não existe uma dúvida ou questão menos importante nesse momento, e a dúvida é aliada do erro. Caso a gestante tenha qualquer pergunta, ela deve fazê-la ao obstetra, pois só assim os dois poderão criar um vínculo e cuidar plenamente da saúde da mãe e do bebê. 

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5 Perguntas mais Frequentes na Consulta Obstétrica

A gravidez é um momento inédito na vida de toda mulher e sempre vem acompanhada de várias dúvidas e questionamentos que inundam os pensamentos da grávida. Existem perguntas que são feitas por praticamente todas as pacientes que buscam o obstetra, e separamos as cinco mais frequentes presenciadas no consultório:

1. Posso fazer exercício físico durante a gravidez?

Sim, na verdade é incentivado que a gestante o faça. Diversos estudos comprovam que a atividade física aumenta as chances da mulher entrar em parto normal espontaneamente e melhoram a qualidade do trabalho de parto. Outros benefícios são uma melhor mobilidade após o parto e a prevenção do desenvolvimento de quadros como a diabetes gestacional. Entretanto, é preciso aval do obstetra, oferecido caso a caso, e seguir as recomendações relacionada aos melhores exercícios e aqueles que devem ser evitados no período. 

2. Como deve ser minha alimentação e o que não comer?

A dieta da gestante deve ser equilibrada e diversificada, realizando refeições num período de 3 horas e bebendo bastante líquido. Baseado nos exames periódicos e no histórico da paciente, o obstetra pode ajustar a dieta a fim de manter o organismo adequado para a nutrição da mãe e do bebê. Não se deve cair no conto de que “a mulher grávida come por dois”, é essencial seguir a dieta e as quantidades recomendadas pelo obstetra para evitar o ganho excessivo de peso e gerar complicações.

Poucos são os alimentos não indicados para grávida, entre eles estão ovos mal cozidos ou crus, carne vermelha ou de peixe mal passada ou crua, mariscos, ostras e frutos do mar em geral, leites e derivados não pasteurizados e bebidas alcoólicas. Além de oferecem risco de contaminação com doenças como a toxoplasmose, por exemplo, eles podem comprometer o desenvolvimento adequado do feto, e por isso devem ser evitados. 

3. Quando é possível descobrir o sexo do bebê?

Por meio da ultrassonografia, é possível identificar o gênero da criança a partir da 18ª semana. Para as mamães mais ansiosas, existe um teste chamado sexagem fetal que, feito por meio de um exame de sangue, e é possível realizá-lo a partir da 10ª semana de gestação.

4. Posso manter relações sexuais durante a gravidez?

Sim, a mulher pode manter sua vida sexual normalmente durante a gravidez, a exceção de casos estritamentes contraindicados pelo obstetra, quando existe sangramento ou contrações, por exemplo. É um mito que o sexo pode machucar ou prejudicar o desenvolvimento do bebê. 

5. Sangrar no início da gravidez é normal?

O sangramento no início da gestação ocorre em cerca de 20% das mulheres e pode ser resultado da nidação, processo de fixação do embrião no útero. Porém, sempre que existir qualquer sangramento na gestação, independente do momento ou da quantidade, deve-se avaliar para identificar tratar ou até descartar quaisquer possíveis ameaças de abordo ou outras patologias. O sangramento não significa que exista um problema, mas é necessário examiná-lo para diagnosticar a causa.

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A importância do Planejamento Familiar

O planejamento familiar é um conjunto de ações de regulação da fecundidade, a fim de garantir direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da família por parte da mulher, do homem ou do casal, isso envolve o planejamento da chegada de filhos e a prevenção de gravidez não planejada.

O Estado deve fornecer informação e acesso a tratamentos que visem o auxílio a concepção ou a contracepção e o suporte completo da gravidez até após o nascimento. Também faz parte do planejamento familiar realizar ações que busquem o acesso a informação, prevenção e controle de doenças sexualmente transmissíveis e cânceres relacionados aos órgãos reprodutores.

Fundamental para que a pessoa ou o casal tenham acesso as melhores alternativas alinhadas às suas vontades, o planejamento familiar é indicado para quem quer aumentar a família ou prevenir que isso aconteça, nesse caso atuando com medidas contraceptivas e de esterilização.

Para as mulheres que desejam engravidar, faz parte do planejamento familiar realizar exames ginecológicos de rotina e indicar boas práticas que auxiliem a concepção. Caso haja dificuldades, o planejamento atua na busca de causas e possíveis tratamentos para homens e mulheres, a fim de viabilizar a gravidez. Em continuidade ao processo, o pré-natal, acompanhamento do parto e do puerpério também fazem parte do planejamento familiar.

O foco principal é a manutenção da saúde física e mental da pessoa ou do casal, auxiliando no direito individual de escolha dos pacientes e apresentando alternativas viáveis para concretizar seus respectivos planos. Por isso, para um planejamento familiar eficiente, é necessário que haja uma boa conversa entre o casal, o diálogo é fundamental para o planejamento e alinhamento de expectativas. Em seguida, é essencial que a pessoa ou o casal encontrem um médico de confiança, pois é ele que irá tangibilizar o plano do casal, ajustando as rotas e concretizando os objetivos. 

É importante incluir, também, o planejamento financeiro, principalmente se a escolha é por ter filhos. E lembrar sempre que a prevenção contra as DSTs também deve fazer parte do planejamento familiar, já que impactam diretamente em todas as decisões a serem tomadas.

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Quais exames devem ser pedidos e quando pedir na gravidez

A gravidez exige muitos exames específicos, pois é necessário identificar quaisquer possíveis problemas que possam impactar a saúde da mulher e do bebê durante a gestação. Por isso, separamos uma relação de exames que devem ser realizados ao decorrer do pré-natal, sendo eles:

– Hemograma Completo: realizado na primeira consulta e, depois trimestralmente, ou quando o obstetra identificar a necessidade e precisar de um acompanhamento mais minucioso.

– Urina: realizado na primeira consulta e com uma frequência trimestral, pode ser solicitado mais vezes caso seja detectado alguma questão que precisa de uma melhor avaliação.

– Fezes: realizado na primeira consulta, e, depois, caso haja a solicitação médica.

– Glicemia em jejum: realizado após a primeira consulta e, depois, na curva glicêmica, por volta do quinto mês de gestação.

– Grupo sanguíneo e fator Rh: realizado na primeira consulta.

– Sorologia para hepatites virais: realizado na primeira consulta, e pode ser solicitado depois caso o médico veja necessidade.

– Sorologia HIV, sífilis e VDRL: realizado na primeira consulta e depois periodicamente, com uma frequência de 6 meses.

– Sorologia para citomegalovírus (CMV): realizado na primeira consulta e no último trimestre, porém pode ser solicitado em outros momentos caso o médico veja necessidade.

– Reação à toxoplasmose e rubéola: realizado na primeira consulta e no último trimestre.

– Papanicolau: realizado na primeira consulta.

– Ultrassom transvaginal, morfológico e medição dos batimentos cardíacos do feto: realizados após a primeira consulta, e entre a 11ª e 14ª, 20ª e 24ª e 32ª semanas de gestação.

– Exame citopatológico de colo de útero: realizado na primeira consulta.

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A Importância do pré natal

Fundamental na prevenção e detecção de patologias maternas e fetais, a realização do pré-natal permite o desenvolvimento saudável do bebê com redução dos riscos a gestante. Por meio dos exames solicitados, é possível identificar doenças já existentes na mãe, mas que evoluem de maneira silenciosa, como a hipertensão arterial, diabetes, doenças cardiovasculares, anemia e até sífilis, por exemplo.  Conhecendo essas condições, é possível realizar tratamentos específicos que protejam a mulher e o bebê durante a gestação.

O pré-natal permite, também, a detecção de problemas fetais, como a malformação, e, alguns deles, em fases iniciais, permitem o tratamento intrauterino, proporcionando ao recém-nascido uma vida normal. Outras avaliações importantes realizadas no pré-natal são os aspectos relativos a placenta e identificação precoce de pré-eclâmpsia, uma das principais causas de mortalidade materna.

A maternidade é um processo, e o pré-natal tem como objetivo preparar a mulher para tal, fornecendo informações educativas sobre a gestação, parto e os cuidados com o bebê (puericultura). O obstetra fornece orientações essenciais sobre hábitos de vida e higiene que devem ser adotados, orientam como deve ser o estado nutricional apropriado e sobre o uso de medicações e medidas que possam afetar a saúde do feto. Outros objetivos importantes do pré-natal são tratar as manifestações físicas próprias da gravidez e doenças pré-existentes que, de algum modo, possam vir a interferir no bom andamento da gestação.

O pré-natal é uma avaliação minuciosa da saúde da mãe e do bebê, e essencial para garantir que ambos estejam saudáveis durante a gestação, prevenindo quaisquer contratempos que possam surgir e que se materializem no comprometimento da saúde do feto ou da mulher. O melhor meio de garantir que a criança nasça saudável e a gravidez seja tranquila é realizando o pré-natal com o obstetra de confiança.