Preservação de fertilidade em mulheres em tratamento oncológico

A capacidade de começar uma família e ter filhos é uma questão chave na qualidade de vida. A infertilidade após tratamento do câncer tem um reconhecido impacto negativo nessa qualidade de sobrevivência.

A incidência do câncer continua a crescer mundialmente devido ao aumento da expectativa de vida da população e de hábitos de vida associados às malignidades como o tabagismo. Nas últimas duas décadas a sobrevida dos pacientes com câncer aumentou substancialmente. Dessa forma, houve um maior interesse na qualidade de vida dos sobreviventes, incluindo a possibilidade de preservação do futuro reprodutivo.

O principal objetivo do tratamento oncológico é a cura, que muitas vezes se baseia na cirurgia, quimioterapia e radioterapia. No entanto, esses procedimentos podem resultar em um comprometimento total ou parcial da fertilidade. As taxas de infertilidade após um tratamento oncológico dependem de vários fatores.

Os efeitos da quimioterapia dependem da droga utilizada, método de administração, idade da paciente e tratamento prévio para infertilidade. Uma cirurgia mais conservadora que possa permitir a preservação do futuro reprodutivo pode ser uma opção em casos selecionados. Novas técnicas como a maturação in vitro de folículos e o transplante de tecido ovariano constituem perspectivas para essas mulheres.

Oncofertilidade

A oncofertilidade é uma área multidisciplinar da Medicina Reprodutiva. O tratamento consiste em preservar os gametas de pacientes oncológicos, homens e mulheres que foram diagnosticados com câncer.

O tratamento é indicado para cuidar da fertilidade de pacientes que queiram ter filhos biológicos no futuro, já que os tratamentos de quimioterapia e radioterapia podem comprometer a fertilidade.

Nem sempre os tratamentos contra o câncer irão causar a infertilidade afetando as funções reprodutoras. Os riscos de diminuição da fertilidade, de infertilidade temporária ou de infertilidade permanente devem ser discutidos com o médico oncologista que acompanha o paciente.

Caso realmente existam riscos, o paciente poderá optar por realizar um tratamento de oncofertilidade. A decisão deverá ser tomada em conjunto com o médico oncologista e o especialista em reprodução assistida.

A importância na vida de mulher

Diversas mulheres em idade fértil e que foram diagnosticadas com câncer, se preocupam com o que acontecerá com sua fertilidade ao passarem por algum tratamento oncológico. É necessário que a preservação de óvulos seja feito antes que o tratamento de câncer comece.

Atualmente existem opções disponíveis para preservar gametas do paciente em tratamento oncológico, além disso, algumas clínicas oferecem apoio emocional durante todo o processo para garantir que a qualidade de vida e o estado emocional da paciente melhore.

As opções para preservação da fertilidade feminina são

Preservação de Óvulos: a técnica, que também pode ser chamada de criopreservação de oócitos, consiste no congelamento dos óvulos. Para realização da técnica, a mulher que fará o tratamento será submetida, através de medicamentos, a uma estimulação ovariana. Após a estimulação, os folículos ovarianos serão aspirados por via vaginal. Todo o processo acontece sob efeito de anestesia. Após a coleta dos óvulos, estes são congelados em temperaturas que chegam a 196º C negativos.

Preservação de Embriões: Para a criopreservação dos embriões, o ovário é estimulado com hormônios, os óvulos são retirados e posteriormente fertilizados em laboratório, de forma idêntica a um ciclo de fertilização in vitro usual. Formam-se então os pré-embriões, que serão vitrificados em nitrogênio líquido a -196ºC, permanecendo assim por tempo indeterminado. É considerada uma boa técnica por ser eficaz e proporcionar taxas de gravidez que chegam a cerca de 60% em mulheres jovens, mas é restrita a pacientes que não necessitam de um tratamento oncológico imediato (pois esse processo leva de 2 a 6 semanas para ser concluído) e a casos de tumores que não são afetados por hormônios e, além disso, a mulher já deve estar com o parceiro com o qual pretende formar uma família. Outras preocupações são o fato de os embriões serem legalmente e eticamente considerados seres vivos e, por isso, só poderem ser descartados após cinco anos, com o consentimento do casal (Resolução CFM 2013/2013), e o fato de que, no caso de desinteresse por um dos membros do casal em manter os embriões congelados ou o desejo de não utilizá-los para futura gestação, eles não poderão ser exigidos pelo outro, o que pode levar, muitas vezes, a conflitos judiciais. A criopreservação de oócitos e tecido ovariano não tem esse compromisso, portanto, apesar de a criopreservação de embriões apresentar excelentes resultados, deve-se discutir com a paciente ou o casal as implicações legais e éticas envolvidas nesse outro método.

Supressão Ovariana com Medicamentos: em casos de pacientes oncológicos que optam pela preservação da fertilidade por meio de medicamentos, a técnica consiste em paralisar o funcionamento dos ovários da mulher durante o período que ela irá se submeter a quimioterapia. Os medicamentos que serão utilizados são da classe agonistas do GnRH, e vão ser ministrados por meio de injeções que podem acontecer em frequência mensal ou trimestral. A medicação tem por objetivo preservar os folículos e óvulos durante a quimioterapia. A necessidade de supressão dos ovários acontece porque o tratamento atinge células com alto nível de replicação celular, como os óvulos. As células que possuem essa característica serão atingidas, ou seja, tanto células cancerígenas como células saudáveis dos ovários.

Preservação de Tecido Ovariano: A técnica deve ocorrer antes que o tratamento de quimioterapia seja iniciado. Nela, fragmentos do tecido ovariano serão coletados e criopreservados para um futuro transplante ou para maturação de folículos em laboratório. O processo se dá por meio de uma videolaparoscopia ou da própria cirurgia para o tratamento do câncer.

Dessas técnicas as duas mais utilizadas são a congelação de óvulos associada a supressão ovariana com análogos do GnRH, dessas forma ainda temos a chance da mulher tentar gestações espontâneas após o término do tratamento oncológico. A preservação de embriões é por muitos autores considera a melhor, mas apresenta algumas limitações e questões éticas, como a necessidade de um parceiro e dessa forma o embrião é do casal, em casos de divórcio ocorre um impasse.

A preocupação com o futuro reprodutivo de pacientes que serão submetidos a tratamentos oncológicos, como rádio e quimioterapia, merece cada vez mais atenção quando se pensa na abordagem do paciente com câncer. A qualidade de vida a longo prazo deve ser sempre considerada, pois as taxas e o tempo de sobrevida destes pacientes aumentam cada vez mais, evidenciando as repercussões tardias, relegadas, na maioria das vezes, a segundo plano no momento do diagnóstico da doença de base.

A Sociedade Americana de Oncologia Clínica atualizou suas diretrizes de preservação da fertilidade em pacientes com câncer em recentemente e continua a reconhecer como técnica padrão a criopreservação de espermatozoides, ovócitos e embriões para homens e mulheres interessados em preservar a fertilidade. Além disso, considera a supressão da atividade ovariana com GnRH durante a quimioterapia uma opção quando os métodos padrões não estiverem disponíveis, mas defendeu que a técnica não deve ser usada como o único método de preservação da fertilidade visto que há evidências conflitantes.

É compreensível que o foco principal deva ser a terapia oncológica, mas é importante considerar a possibilidade de oferecer uma opção preventiva à infertilidade futura, para que a paciente tenha a liberdade de escolher depois de conhecer os riscos e as opções. Ressalta-se ainda que esses tratamentos direcionados à preservação da fertilidade em pacientes com câncer não podem garantir a gravidez no futuro, mas conferem a possibilidade de o paciente ao menos tentar.